La durata di una protesi dipende da diversi fattori:
• i materiali
• il chirurgo
• il paziente
• eventi imprevisti, quali infezione e fratture periprotesiche.
Cosa si trova in letteratura?
Cercando di rispondere alla domanda “quanto dura una protesi d’anca?”, J.T. Evans et al. pubblicano su Lancet (2019) un’importante analisi casistica, concludendo che la sopravvivenza degli impianti si avvicina al 90% a 15 anni, per poi calare intorno al 70% (58%-77%) dopo 25 anni. In realtà, nelle analisi di casistiche retrospettive e dunque basate anche su impianti protesici di vecchia generazione, diverse variabili inquinanti negativamente i risultati sono in gioco e si può pensare che l’impiego dei materiali più recenti possa sicuramente garantire una durata più lunga negli anni.
Sempre su Lancet (2018), R.J.Ferguson et al. riportano la previsione che entro il 2030 i pazienti operati negli USA con età inferiore ai 65 anni rappresenteranno il 52% di tutti gli impianti, con valori un poco più bassi per i Paesi Europei.
Cosa porta al fallimento di una protesi d’anca?
I risultati funzionali nei giovani sono molto buoni e questo spinge ad un maggior utilizzo della nuova articolazione, svolgendo attività lavorative e sportive ad elevata intensità, circostanze che aumentano inevitabilmente l’usura dei materiali protesici.
L’indicazione più comunemente riportata per la revisione di una protesi è la mobilizzazione asettica (cioè non da infezione, ma da scollamento-usura), che rappresenta circa il 50% dei fallimenti nei pazienti più giovani, mentre in quelli più anziani prevalgono la lussazione, l’infezione e le fratture periprotesiche.
L’importanza dei materiali
Da quando J. Charnley negli anni sessanta ha dato inizio allo sviluppo della moderna protesica d’anca, gli sforzi della ricerca sono stati rivolti ad ottenere materiali a minor usura e contemporaneamente testine protesiche di maggior diametro, in grado di ridurre il rischio di lussazione dell’impianto.
L’introduzione del polietilene altamente reticolato cross-linked e della ceramica Delta (allumina+zirconio) ha rappresentato un grande progresso nella riduzione dell’attrito e nell’aumento della stabilità articolare.
L’elemento critico riguardo la durata di una protesi è proprio la qualità del rapporto testina-coppa acetabolare e gli accoppiamenti ritenuti attualmente ottimali sono rappresentati da ceramica Delta-polietilene cross-linked e ceramica Delta-ceramica Delta, con testine di diametro 32-36 mm, compatibilmente con le dimensioni scheletriche del paziente (28 mm per le coppe di minor diametro, inevitabili per esempio in alcuni casi di displasie congenite o soggetti di dimensioni scheletriche ridotte). Un altro accoppiamento affidabile è tra polietilene e testina metallica con superficie ceramizzata per ossidazione di zirconio (Oxinium), che peraltro vincola il chirurgo ad una scelta protesica mono-marca. Anche testine in lega cromo-cobalto-molibdeno possono avere una buona durata purchè accoppiate a polietileni di ultima generazione. In definitiva, in questi accoppiamenti è la qualità del polietilene che fa la differenza.
Le preoccupazioni riguardo la possibile rottura delle testine ceramiche sono state fortemente ridimensionate dall’introduzione della ceramica composita mentre persiste una percentuale di “squeaking”, cioè di un rumore stridente generato nel rapporto ceramica-ceramica, in realtà non tanto pericoloso quanto fastidioso, non prevedibile e difficilmente prevenibile al momento dell’impianto e che nei casi più evidenti comporta la revisione chirurgica delle componenti.
L’introduzione nei primi anni duemila dei nuovi accoppiamenti metallo-metallo e in particolare dei grandi diametri, sfruttati su stelo femorale classico e nelle protesi di rivestimento (resurfacing), ha nel tempo visto crescere la preoccupazione verso la liberazione locale e sistemica di ioni cobalto e cromo, con conseguenze talvolta gravi e che richiedo revisioni protesiche spesso molto complesse. Questa osservazione ha portato alla necessità di controllare annualmente i pazienti portatori di rapporto metallo-metallo, per intercettare rialzi eccessivi di ioni Co-Cr nel sangue o reazioni locali ioni dipendenti, e l’attuale scelta di impianti resurfacing nel registro protesi Emilia-Romagna (RIPO) non supera il 1,8.
Sempre legata alla scelta di componenti metalliche, fatta esclusione per le leghe di titanio, è la possibilità che si presentino reazioni allergiche in soggetti predisposti, in particolare al nichel e al cromo.
Tutte queste circostanze devono essere valutate e comunicate al paziente nel momento che si propone una sostituzione protesica, responsabilizzando il chirurgo e coinvolgendo il paziente nelle scelte.
Dall’analisi casistica dei grandi registri internazionali non emergono sostanziali differenze di sopravvivenza tra ancoraggio protesico cementato (cioè fissando le componenti sfruttando un collante-cemento per osso) e non cementato (sfruttando un ancoraggio protesi-osso garantito da forme e superfici rugose, con presa meccanica immediata e successiva osteointegrazione cellulare). Le protesi non cementate sembrano più adeguate a garantire una lunga sopravvivenza nei pazienti più giovani, mentre nei pazienti anziani (la scelta non è tanto anagrafica quanto sulla qualità dell’osso) la cementazione può garantire una presa protesica immediata su un tessuto osseo più fragile, riducendo anche la percentuale di fratture periprotesiche.
L’importanza dell’esperienza del chirurgo
Anche l’esperienza del chirurgo ha un’evidente influenza sulla sopravvivenza protesica, con percentuali di fallimenti chiaramente aumentate per chirurghi a bassa numerosità di impianti annui, anche se è difficile stabilire quale sia la soglia di impianti minimi che garantiscano una riduzione percentuale degli insuccessi (in letteratura il cut-off è riportato di 35 impianti/anno). L’inesperienza chirurgica riguarda soprattutto il rischio di lussazione precoce e l’orientamento delle componenti, aspetto che potrebbe condizionare l’accelerazione dell’usura dei materiali (per es, una coppa impianta troppo verticale può portare ad una concentrazione dei carichi e della conseguente usura). L’introduzione di tecniche di impianto navigate e robotizzate, attualmente non ancora validate da sufficienti casistiche e controlli nel tempo, potranno probabilmente favorire una maggior accuratezza degli impianti. A questo proposito si prospetta una fase di transizione tra chirurghi di grande esperienza maturata negli anni e nuove generazioni confidenti con moderne tecnologie, ma che potrebbero trovarsi in difficoltà nel gestire complicanze e interventi più complessi dove le stesse tecnologie non sembrano in grado di fornire un sufficiente supporto a chirurghi non addestrati ad agire in autonomia.
La qualità dell’ospedale e il suo volume complessivo di interventi rivestono una sicura influenza sui rischi settici e sulla gestione delle complicanze locali e generali.
Stile di vita e richiesta funzionale: due variabili da tenere in considerazione
Anche il paziente rappresenta un elemento condizionante la durata di una protesi. I pazienti più giovani hanno migliori risultati funzionali e quindi utilizzano a pieno la nuova articolazione, spingendola all’usura.
Nonostante alcune casistiche abbiano riportato sopravvivenze fino al 96% -100% a 15 anni impiegando materiali di ultima generazione, l’età giovane, le donne, una diagnosi diversa da coxartrosi (esiti di displasia, malattie reumatiche, artrosi post-traumatica), la presenza di una complicazione postoperatoria precoce e un chirurgo con basso volume annuale di interventi, rappresentano fattori di rischio di futura revisione.
L’obesità aumenta i rischi di infezione, ma non è legata ad una maggiore usura o a minor soddisfazione del paziente, presumibilmente in relazione ad una più ridotta attività funzionale quotidiana. L’eccessiva magrezza e la scarsa muscolatura aumentano il rischio di lussazione.
L’attività sportiva deve essere condotta con attenzione e consapevolezza del rischio. Di per se stessa una protesi d’anca non aumenta il rischio di procurarsi una lesione traumatica, ma ne peggiora le conseguenze in occasione di fratture periprotesiche. Le diverse Società superspecialistiche hanno fornito indicazioni riguardo sport ammessi (per camminate, footing, bicicletta, nuoto, tennis…), sport consentiti se praticati prima dell’impianto (per es. sci alpino, sci di fondo…), assolutamente sconsigliati (sport di contatto, arti marziali, motocross…). Il chirurgo deve fornire tutte queste informazioni, coinvolgendo il paziente nelle scelte e responsabilizzandolo riguardo le possibili conseguenze.
Conclusioni:
• PER LE PROTESI CON MATERIALI DI ULTIMA GENERAZIONE, CON IMPIANTI CORRETTAMENTE ESEGUITI, SI PUO’ RAGIONEVOLMENTE PROSPETTARE UNA DURATA OLTRE I 25 ANNI
• NONOSTANTE I PROGRESSI DI MATERIALI E TECNICHE CHIRURGICHE, UNA PROTESI D’ANCA RESTA UN’ARTICOLAZIONE ARTFICIALE
• RISCHI DI MINOR DURATA SONO PRESENTI IN PAZIENTI GIOVANI, CON ALTERAZIONI ANATOMICHE E A ELEVATA SOLLECITAZIONE FUNZIONALE
• IL CHIRURGO E’ RESPONSABILE DELL’INDICAZIONE E DELLA SCELTA DI IMPIANTO, COINVOLGENDO IL PAZIENTE E RESPONSABILIZZANDOLO A SUA VOLTA